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葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿“7•18”物体打击事故调查处理报告

文章来源:建昌县安监局 添加时间:2017-09-15

  2017年7月18日21时10分,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿炉沟坑口发生一起物体打击事故,事故造成一人死亡,直接经济损失95万元。事故发生后,县政府及有关部门高度重视,县政府分管领导、八家子经济开发区领导亲自到达事故现场。鉴于事故救援工作已经结束,县委、县政府主要领导要求做好事故调查和善后处理工作,查明事故原因,依法依规严肃查处。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)规定,2017年7月20日,县政府批准成立了葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿“7·18”事故调查组,事故调查组由县安监局、监察局、公安局、总工会组成,邀请县人民检察院派员参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过对事故现场勘查,调查取证、综合分析和论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施建议,现将有关情况报告如下:

  一、事故单位概况

  红旗矿为葫芦岛八家矿业股份有限公司下属生产单位,采矿权人为葫芦岛八家矿业股份有限公司,2006年9月,该公司取得采矿许可证,核定年生产能力4.95万吨。2007年,由省安监局批准红旗矿设置三个独立生产系统并按系统核发安全生产许可证,分别为红旗坑口,东风坑口,炉沟坑口。2017年经国土资源管理部门重新核定为每年18万吨,目前正在履行扩建程序。

  事故发生在该公司红旗矿所属的炉沟坑口﹢5m西干16川采场。该坑口采用平硐、盲竖井、盲斜井联合开拓方式,设计年生产能力0.99万吨。其中﹢5米中段在《八家子矿业有限责任公司炉沟坑口采矿工程初步设计》范围,《葫芦岛八家矿业股份有限公司银矿、硫铁矿、铅锌矿炉沟采区地下开采建设项目补充设计》也将该中段设计为主要生产中段。

  二、事故发生及救援经过

  事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失。事故造成1人死亡,死者李古东,男,42岁,汉族,运搬工,辽宁省兴城市三道沟乡东门八里堡村八里堡屯19号。

  经调查核实,2017年7月18日四点班,炉沟坑口﹢5m当班下井人员28 人,运搬工李古东、刘克平经副坑长郑晓东、值班坑长韩汝杰、安全员吴绍飞安全派班后,入井到+5米西干16川采场从事运搬工作。李古东在采场1斗装矿、刘克平在2斗装矿,21时10分,刘克平听到与之相邻的1斗有落矿声响,转身发现李古东倒在+5米出矿巷1斗川口边,被矿块压住。由于矿块较大,刘克平未能搬动,于是立即打电话给值班坑长韩汝杰请求救援。韩汝杰接完电话立即给副坑长郑晓东打电话通报事故情况后赶往现场。郑晓东到达现场后与韩汝杰、刘克平将李古东从矿块下救出,用木板将李古东抬到矿车上运至井口,等待医护人员救援。22点30分左右,建昌康复医院救护车到达现场,经医护人员抢救无效确认伤者已经死亡。

  三、事故原因、性质及等级

  (一)直接原因:

  1、由于矿石体积较大未及时处理、存隆时间较长,矿石在漏斗中产生胶结形成悬拱。加之李古东探头装矿,处于悬空状态的矿石突然塌落导致事故发生。

  2、经事故调查组技术组现场勘查调查取证和综合分析,由于作业人员违反安全操作规程导致事故发生,企业和作业人员在事故中均负有相应责任,因此认定该起事故为责任事故。

  3、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,认定该起事故为一般事故。

  (二)间接原因

  1、企业对于编制和落实采掘作业规程、安全技术措施重要性认识不足。一是未及时修订采掘制作业规程,在重新启动﹢5m西干16川采场装运存窿矿作业时未根据现场变化仍采用原作业规程,也未组织相关人员贯彻落实;二是在采场长时间停工的情况下,重新启动前未制定安全技术措施。

  2、矿山现场管理不到位。+5m西干16川采场采用落地人工装矿,溜矿井因崩落下的矿岩过大或胶结易出现悬拱现象。由于企业未安排专门排险人员,加之对现场缺乏有效监督,从业人员在利益驱使下违章冒险作业。

  3、矿山本质安全水平不高。+5m西干16川采场采用人工装岩,相对机械装运方式危险性较大。

  4、矿井安全避险“六大系统”不完善。一是安全避险“六大系统”设备安设数量不足,安设位置不正确,新掘工程六大系统未及时跟进;二是缺乏维修维护不能正常使用。

  5、“三级”安全教育培训不到位。一是企业对班组建设重视不够,对班组长缺乏严格的培训考核制度;二是从业人员安全教育培训缺乏本企业规章制度,各工种安全操作规程及作业规程内容,特别是班组级安全教育缺失;三是班前会缺乏实际内容,均为“注意安全”等一般性叮嘱,缺乏针对性。

  四、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

  1、李古东,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿炉沟坑口运搬工,事故当班班长。自身安全意识不高,违反安全操作规程,在溜井装车作业时探头装矿。在这起事故中负有直接责任,因在事故中死亡,不予追究。

  2、韩汝杰、吴绍飞,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿炉沟坑口当班带班长和安全员。“三级”安全教育培训和班前会制度落得不实、培训质量不高、班前会针对性不强,作为其执行者负有管理责任,建议按企业内部管理规定给予经济处罚。

  3、韩同琪,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿炉沟坑口安全办负责人。对班组安全教育培训检查不到位,致使班组安全教育缺失。在这起事故中,负有管理不到位责任,建议企业依照内部管理规定处理。

  4、郑晓东,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿炉沟坑口生产安全副坑长,负责坑口生产安全管理工作。没有及时有效检查本坑口的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未提出改进安全管理的建议。同时,本坑口现场安全管理不到位,“三级”安全教育培训不到位,对事故负有主要管理责任。建议由红旗矿按企业安全管理规定给予上限经济处罚。

  5、董贵久,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿技术负责人。红旗矿采掘作业规程编制缺乏针对性、未严格履行审批程序,贯彻落实不到位。作为技术负责人,董贵久负有主要管理责任,建议由企业依照规定给予上限经济处罚。

  6、于政国,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿安全科长。在组织或参与安全生产教育培训、检查本矿安全生产状况和督促落实安全生产整改措施方面履职不到位,在这起事故中负有管理不到位责任,建议由企业依照规定给予上限经济处罚。

  7、闫雪松,中共党员,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿副矿长,同时兼任炉沟坑口主要负责人。没有认真督促、检查本坑口的安全生产工作,现场安全生产管理不到位,对事故负有领导责任,建议由企业给予经济处罚。

  8、王占东,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿支部书记、副矿长负责红旗矿支部委员会全面工作。没有充分发挥党支部作用,支部委员会未认真履行安全生产工作职责,建议由葫芦岛八家矿业股份有限公司党委依据《建昌县安全生产党政同责暂行办法》给予王占东警告处分。

  9、石英,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿矿长,法定负责人。没有认真组织制定并实施安全生产教育培训计划,致使所属生产单位在安全生产教育和培训方面存在薄弱环节;未组织开展对违章指挥、违章作业和违反劳动纪律进行专项检查;没有认真督促、检查本单位的安全生产工作,所属生产经营单位事故隐患没有及时整改,红旗矿一年内两次发生事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,对事故负有主要领导责任。根据《生产安全事故的报告和调查处理条例》第三十八条规定,决定给予石英处上一年收入30﹪,即1.16万元人民币的行政处罚。

  10、葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿。没有按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。同时安全管理不到位,现场监督不力,现场作业人员没有严格执行安全操作规程。违反《中华人民共和国国安全生产法》第三十八条之规定,且一年内两次发生事故,根据《中华人民共和国安全生产法》第109条规定,建议给予葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿处27万元人民币的行政处罚。

  11、葫芦岛八家矿业股份有限公司。对于组织制定和完善安全生产责任制、各工种安全操作规程、作业规程工作重要性认识不高,对于开展全公司安全生产大检查工作重视不够,督促指导所属生产单位吸取事故教训、整改隐患不力,对于实施推进矿山规模化、科学化、信息化、标准化、机械化信心不足,作为红旗矿的采矿权人和实际控制人,葫芦岛八家矿业股份有限公司管理层负有一定责任。依照有关规定,针对公司存在问题,要求葫芦岛八家矿业股份有限公司向建昌县人民政府做出深刻检查,建昌县人民政府适时约谈相关负责人。

  五、事故防范措施

  1、葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口要立即停产整顿,葫芦岛八家矿业股份有限公司及所属矿山要举一反三,认真吸取事故教训,健全所属矿山安全组织机构,要合理处置红旗矿安全生产管理机构与各坑口安全管理机构之间的关系。要认真落实矿山风险分级管控措施,组织具备资质的工程技术人员对各个生产及维修维护作业环节重新进行一次风险评估,按照危险程度对隐患实行分类分级管理。

  2、严格按照原开采设计和《葫芦岛八家矿业股份有限公司银矿、硫铁矿、炉沟采区地下开采建设项目补充设计》组织采掘施工活动。同时要积极采用适合本矿区开采新工艺,按照国家“机械化换人、机械化减人”的要求,采用凿岩台车、装岩机等机械设备,提升“本质安全”水平。

  3、要针对不同地点、不同条件的工程或作业面,认真编制有针对性的采掘作业规程或安全技术措施,确保其具有可操作性。严格落实审批制度并落实到每位相关人员。

  4、严格按照国家总局要求,配备满足生产一线安全检查要求的安全检查工,并参加安全教育培训,做到持证上岗。

  5、完善矿井安全“六大避险”系统。严格按照国家安全“六大避险”系统建设和使用规定,按要求在现有基础上扩大覆盖范围,应设监控检测设备的作业面必须安设监测监控设备并确保正常运行。

  6、强化班组建设,加强现场管理。班组安全是企业安全的基础,班组安全企业才能实现安全。企业要加强班组长教育和考核工作,班组长必须具备识别危险因素、查找隐患、控制事故的能力。要强化从业人员的安全教育培训,培养从业人员树立不伤害他人、不被他人伤害和不伤害自己的安全意识。企业在赋予班组长权利和责任的同时,要充分考虑班组长的切身利益,做到责、权、利统一,充分发挥其主观能动性和创造性。

  7、要严格坚持班前会制度,并确保班前会质量,防止走过场,流于形式。

  葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿“7﹒18”物体打击事故调查组

2017年9月11日