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葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口“4·3”片帮事故调查处理报告

文章来源:建昌县安监局 添加时间:2017-04-28

  2017年4月3日11时许,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口发生一起事故。县政府分管领导和建昌县安监局等有关部门相继赶赴现场后,事故救援工作已经结束。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)之规定,并按照县人民政府授权,建昌县安全生产监督管理局会同建昌县监察局、公安局、总工会,成立了事故调查组,并邀请县人民检察院派员参加。于4月5日对该起事故依法立案并展开调查处理。

  调查组通过对事故现场勘查,询问有关人员,查阅相关资料,经整理和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和预防事故的整改措施,现将有关情况报告如下:

  一、事故单位概况

  红旗矿隶属于葫芦岛八家矿业股份有限公司,位于八家子矿区北部,行政区划属辽宁省建昌县八家子经济开发区管辖,现有三个独立生产系统,分别为:红旗坑口,东风坑口,炉沟坑口,主要开采铅,锌,硫等矿种。该矿下设4个生产工区:红旗一区,东风老井二区,东风新井三区,芦沟四区,设备工段,机关队,技术室,安全科,调度室,危管办公室,现有职工1400人。

  该坑口2007年取得安全生产许可证,当时设置东风老井、东风新井和回风井。2015年,经兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司补充设计,葫芦岛市安监局批准,在地表新增岳屯斜井、冰沟斜井和210m平硐。其中东风新井、回风井、冰沟斜井和岳屯斜井禁止提升人员。

  东风老井,井口中心坐标为:X=4496400.412,Y=40503295.114,Z=270m,底标高-190m,井筒深460m。断面为矩形井,长×宽:5×2.4m。采用钢梁木罐道,井内安设2#双层双罐笼,罐笼互为配重提升系统,井筒内设有管缆间和梯子间。担负m–7号矿体地表~-175m中段以上的矿石和废石提升和下放材料以及人员,入新风兼作安全出口。

  事故发生在该公司红旗矿所属的东风坑口老井-585米中段8穿人行天井口。

  二、事故发生及救援经过

  事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失。事故造成1人死亡,死者杨井峰,男,49岁,汉族,身份证号:210723196906285815,支柱工,持有效特种作业证(支柱作业)。住建昌县八家子镇本街西山小区7-3号楼2单元501室,此次事故造成直接经济损失95万元。

  事故发生及抢救经过。2017年4月3日7点40分在派班室杨井峰(支柱工)、郑德生(力工)经副区长董占佳派班到-585米中段8穿采准人行天井从事更换梯子工作,安全派班后,9时二人从老井乘坐大罐到-175米中段,再乘坐盲井罐笼到-385米中段,从-385米中段乘人车到-545米中段采准井上口,杨井峰用灯检查后说没事,于是步行去-585米水平。11时许二人抵达作业现场(-585米8川采准人行井)。杨井峰带上撬棍和安全带上井检查,让郑德生在下面等待。大约10分钟左右,郑德生听到有碎石下落声响,这时杨井峰对郑德生喊“你往边上躲一躲,这里有浮石我处理一下”,期间不断有石块掉落的声音,过了5-6分钟就听到“哎呀”、“噗通” 声音,郑德生急忙跑过来,发现杨井峰躺在地上,头脸血肉模糊,郑德生喊了几声没有任何反应。郑德生便急忙找人施救,途中遇到董占佳、李兆林,约11时30分,李兆林打电话至地表,通知矿调度,副矿长刘晓虎知道消息后立即带人下井救援,13时10分将杨井峰救至270米地表井口,经在那里等候的第四人民医院医生诊断确认杨井峰已经死亡。

  三、事故原因、性质及等级

  (一)直接原因

  -585m水平8穿采准人行井井壁处于不稳定状态,维修人员未按维修作业规程规定至上而下进行排除浮石作业,造成片帮导致事故发生。

  (二)间接原因

  1、安全教育不到位。一是对从业人员安全教育培训时间、内容不能满足规定要求,考核(奖惩制度)也不严格;二是班前会安全内容虽具有一定针对性,但是贯彻落实不到位。

  2、安全管理人员配备不足。红旗矿所属三个独立生产系统每个班次作业面和作业人员较多,且分布于不同的生产中段,每班只安排1个专职安全管理人员跟班检查,不仅违反严禁单班作业规定,还易造成顾此失彼现象。

  3、安全生产管理机构未发挥应有作用。企业虽然建立了矿级、生产系统及工区的安全管理机构,但各机构安全管理计划和重点不明确,缺乏有效衔接。导致出现一个作业面多次重复检查,多个作业面检查不到的现象。

  4、矿山在安全生产管理上缺乏技术支撑。对于编制和落实安全技术措施重要性认识不足,应付差事,应付差事导致编制作业规程缺乏针对性、可操作性,并存在缺项漏项此外贯彻落实也不到位。

  5、未建立健全新开工项目或作业面审批报告制度。红旗矿所属生产系统生产一直由生产工区组织,但在开工时未向安全科(处)报告和备案,导致矿级安全管理机构安全管理不到位和安全检查存在盲区。

  (三)事故性质

  经事故调查组技术组现场勘查调查取证和综合分析,由于作业人员违反派班指令及企业安全管理存在漏洞导致事故发生,企业和作业人员均负有相应责任,因此认定该起事故为责任事故。

  (四)事故等级

  按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,认定该起事故为一般事故。

  四、事故责任认定及处理建议

  1、杨井峰,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口二工区支护工,天井维修当班班长。自身安全意识不高,违法《规程》和派班指令对天井人道进行维修维护,导致事故的发生。在这起事故中负有直接责任,因在事故中死亡,不予追究。

  2、董占佳,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口二工区副区长。开工前未向矿级安全管理机构报告,自行组织维修作业活动。未安排具有现场管理经验的安全管理人员现场指挥,导致安全管理不到位和安全检查存在盲区,隐患得不到及时发现、及时治理。在这起事故中,负有直接管理责任。建议撤销董占佳二工区副区长职务并按企业内部管理规定给予经济处罚。

  3、李守信,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口二工区区长。作为工区区长二工区第一责任人,未能履行区长职责,在作业开工前未及时向矿安全管理机构汇报。在此次事故中负有间接管理责任,要求企业按内部管理规定予以处罚。

  4、刘晓虎,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿安全副矿长,同时主抓东风系统的生产,是东风系统安全生产第一责任人。在知道东风老井-585米至-545米天井有人进行维修维护时,未指派安全员现场指挥同时对矿山安全教育培训、安全生产规章制度和整改措施监督落实不到位。在这起事故中,负有领导责任。建议企业依照内部管理规定处理。

  5、石英,葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿矿长,法定负责人。虽然组织企业建立了矿级、生产系统及工区的安全管理机构,各系统安全管理机构与矿级安全管理机构安全检查缺乏有效衔接。安全管理人员配备不足,督促检查本单位安全工作不到位,致使安全技术措施、规章制度未落到实处。在这次事故中,负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款规定,决定给予罚款11628元人民币的行政处罚。

  6、葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿,矿山未形成安全生产责任制的监督考核机制,未能保证安全生产责任制、安全生产规章、规程的落实。组织机构配备不合理,安全管理力量严重不足。企业在安全生产教育和培训方面存在薄弱环节,从业人员安全生产意识薄弱,对安全生产知识和操作规程不熟悉,致使作业人员违反《金属和非金属矿山安全规程》和岗位操作规程,单人在天井内进行支护作业,导致事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第109条规定,建议给予葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿罚款21万元人民币的行政处罚。

  五、事故防范措施

  1、葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿东风坑口要立即停产整顿,葫芦岛八家矿业有限公司要举一反三,认真吸取事故教训,健全所属矿山安全组织机构,要合理处置红旗矿安全生产管理机构与各坑口安全管理机构之间的关系。要组织具备资质的工程技术人员对各个生产及维修维护作业环节重新进行一次风险评估,按照危险程度对隐患实行分类分级管理,并制定相应的安全技术措施。

  2、严格执行新开工项目或作业面审批报告制度。在开工前要认真组织设计,在制定有针对性的作业规程和安全技术措施,并确保规程和措施贯彻落实相关人员。同时生产单位在开工时要向安全科(处)报告和备案。

  3、严格按照国家总局要求设置安全检查工并参加安全教育培训,做到持证上岗。

  4、严格贯彻执行安全规程、设计规定和安全技术措施等相关规定,维修和排险作业要坚持“由外及里,自上而下” 的原则。同时要加强现场安全管理,新设置和危险性较大的作业场所要指定具有现场管理经验的安全管理人员和相关工程技术人员负责现场指挥,杜绝 “三违”现象发生。

  5、建立并严格执行顶板分级管理制度。一是加强顶板管理,落实顶板分级管理制度,有针对性的开展井巷和采场顶帮稳定性检查,随时掌握井巷及采场岩石变化情况;二是及时支护加固。围岩不稳固的回采工作面、采准和切割巷道,应采取有效支护方式,因爆破或其他原因而受破坏的支护,应及时修复。

  5、依法科学设置企业安全管理机构和配备安全管理人员。红旗矿要规范东风、红旗和炉沟系统严格按照安全生产许可证规定的各自采掘范围组织采掘作业活动,实行按系统或坑口单独管理。各系统必须设立领导组织机构和安全管理组织机构,同时要理顺红旗矿安全管理机构与各系统安全管理机构之间的关系,在安全管理上特别是安全检查要做到有效衔接。要配备满足各个系统安全管理所需要的专职安全管理人员,各系统主要负责人及分管负责人必须跟班作业,不得空班。主要负责人、安全管理人员、带班长必须做到持证上岗。

  6、合理处置井巷支护,提高安全系数。红旗矿所属各生产系统要严格贯彻《金属非金属矿山安全操作规程》,在更换主要井巷木支护的同时,也要对采准和切割巷道的永久性支护更换为阻燃支护。

  7、天井行人梯子缓步平台必须搭建牢固,且应使用阻燃材料。

  8、严格坚持“三级”安全教育制度。在做好新入矿职工教育、在职职工安全教育的同时,在严格坚持班前会制度的同时要确保班前会质量。

  9、葫芦岛八家矿业股份有限公司要举一反三,在全公司内的生产系统组织一次无死角的安全大检查、大排查、大整治、大管控,同时要加强对各生产单位的安全监督管理,完善公司、矿山各项安全管理制度,规范所属生产单位建立健全安全生产组织机构,充实一线安全管理力量,确保安全管理无死角。

  葫芦岛八家矿业股份有限公司红旗矿“4﹒3”片帮事故调查组

  2017年 4月 12日