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建昌县2016年度新型农村合作医疗基金审计

文章来源:建昌县审计局 添加时间:2017-12-20

建昌县审计局

专项审计调查报告 

建审行调报〔20172 

调查单位建昌县新型农村合作医疗管理办公室 

审计调查项目建昌县2016年度新型农村合作医疗基金审计 

  根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定,建昌县审计局派出审计组,自2017918日至113日,对建昌县新型农村合作医疗管理办公室2016新型农村合作医疗基金进行了专项审计调查。本次审计对新型农村合作医疗办公室以及财政等部门进行了审计,并延伸调查了6个定点医疗机构以及相关单位和个人。建昌县新型农村合作医疗办公室及有关单位对其提供的财务会计资料以及其他相关资料的真实性和完整性负责。建昌县审计局的责任是依法独立实施专项审计调查并出具专项审计调查报告。 

  一、被调查事项的基本情况 

  2016年,建昌县新型农村合作医疗(以下简称新农合)参合人数48.1161万人,新农合基金当年收入27249.43万元,其中:农民个人缴费收入6280.58万元,农村医疗救助收入455.67万元,政府补贴收入20468.68万元(省级补贴15171万元,市级补贴2697万元,县级补贴2600.68万元),利息收入44.5万元;2016年新农合基金支出21511.74万元,其中:住院统筹支出16299.36万元,门诊统筹支出2841.08万元,村级门诊支出2371.30万元;2016年当年新农合统筹基金结余5737.69万元,新农合医疗基金总结余20856.09万元(其中:风险基金结余2724.64万元);新农合医疗管理中心财政专户存款28576.85万元,暂收款7720.76万元。2016年建昌县参合人员全年共住院62880人次,住院总费用32169.01万元,新农合核算金额27119.82万元,新农合补助16639.78万元,人均住院费用5115.94元,人次均住院补助2646.28元,实际补偿比51.73%,政策范围内补偿比61.36%2016年门诊就诊615258人次,门诊总费用10241.38万元,新农合补助5212.38万元,补偿比50.59% 

  二、审计调查评价意见 

  审计调查结果表明,2016年建昌县认真贯彻落实中央决策部署和各项政策要求,积极推进健全全民医保体系建设,不断加强新农合基金的管理,在多方面取得了明显成效。 

  截至2016年年底,建昌县新农合参保人数达到48.1161万人,常住人口参合率为100%,农业户籍人口参合率达90.32%。截至2016年年底,建昌县已实施了城乡大病保险制度,覆盖约48.1161万人。2016年度,建昌县新农合人均政府补助标准提高到420元,较2015年增长了10.53%,当年各级财政投入补助资金20468.68万元,其中省级以上补助15171万元。地区还出台了多项对低收入家庭、低保户等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施,群众就医负担进一步减轻,基本医保制度的保障效应进一步放大,各项补偿比例均已达到国家政策规定的相关比例。 

  三、审计调查发现的主要问题 

  (一)新农合基金管理使用中出现的问题 

  1、新农合基金结余数额超规定。 

  2016年新农合基金收入27249.43万元,基金支出21511.74 

  万元,当年新农合基金结余5737.69万元,已超过规定1650.28万元;新农合基金总结余20856.09万元(其中:风险基金结余2724.64万元),累计结余已超过规定14043.73万元。 

  上述做法不符合《新型农村合作医疗基金财务制度》(财社[2008]8号)第二十四条第一款“统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25 % ,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15 % (含风险基金)”的规定。 

  责令新型农村合作医疗管理委员会严格按照国家规定,根据本地实际医疗情况,逐步实现与医保政策 “六统一”,扩大补偿范围,提高住院费用报销比例和最高支付限额标准,进一步提高参合农民的费用补偿水平,逐年使用超额部分累计基金用于贫困人口再补偿,扩大参合农民的受益面,充分发挥新农合的保障功能。 

  2、县财政挤占挪用新农合资金17274.61万元。 

  2016年县财政局建昌县新农合医疗保险基金账户中暂付款科目余额17274.61万元:其中国库借款16974.61万元,县人民医院借款300万元 。 

  上述做法不符合《新型农村合作医疗基金财务制度》(财社[2008]8号)第六条 “各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账(以下简称财政专户), 

  专门管理和核算基金。基金纳入财政专户,实行收支两条线管理, 

  专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用,不得用于平衡财政预算,不得用于经办机构人员和工作经费”的规定。 

  根据《新型农村合作医疗基金财务制度》(财社[2008]8号)第四十条“单位和个人有下列行为之一的,责令限期改正……()截留、挤占、挪用、贪污基金……”的规定,责令财政部门改正,及时归还资金原渠道。 

  (二)新农合管理方面存在的问题 

  1、新农合信息管理系统存在缺陷和漏洞。一是录入信息不准确、不完整,关键信息缺失。如补偿信息中病名与患者实际病症不符;二是信息录入不规范,随意性大。在审计筛选中出现同一病人一次住院在同一医疗定点机构进行CT检查十几次,经新农合管理中心查阅病例等信息,确定是更换系统时出现错误情况。责令新农合管理中心及定点医疗机构信息录入人员提高责任意识,准确核对住院人员信息,保证信息的准确无误;新农合管理中心要对信息系统进行清理,修正系统中现有的一些错误信息和冗余数据,以保持系统中信息的正确性和严肃性。 

  2、个别医疗定点机构财会部门未按照会计法进行会计核算。通过延伸审计查看县区定点医疗机构会计凭证、账表发现个别医 

  院财务管理混乱,未按会计法进行会计核算。责令新农合管理中心对会计核算不真实,会计账目管理混乱的医疗定点机构取消定点资格。 

  3、乡镇定点医疗机构药品加价率高,增加农民就医负担。虽然国家政策已经放开药品市场价格管理,各医疗机构仍执行原物价政策,现零售价未高于原政策限定的最高零售价,审计组通过对6个医疗定点医院的延伸审计发现,谷杖子乡卫生院、建北医院、老大杖子医院等,药品加价率普遍较高。责令相关部门建立药品价格谈判机制,提高制定药品价格的科学性和透明度,做到科学定价、合理定价,减轻农民就医负担。 

  4、个别定点医疗机构药品收入占总收入的比例较高,存在以药养医现象。通过延伸调查发现,建纺医院、建北医院、谷杖子乡卫生院、老大杖子医院的药品收入占医疗收入均超过80%,药占比过大,以药养医现象严重。责令新农合定点医疗机构,杜绝以药养医现象,政府及相关部门加大投入、管理力度,以中央和地方财政补贴来弥补医院的经费缺口,通过新农合支付方式改革,构建更合理的医疗服务价格体系。 

  5、个别乡镇医疗定点机构医生诊疗水平有限,不同病种医院处方雷同。在延伸审计调查中,抽查谷杖子乡卫生院201612月份处方,发现高血压、眩晕综合征、脑萎缩、脑梗塞、脑膜瘤术后治疗等不同病种,处方雷同(药品及计量均雷同)。责令乡镇医疗机构要建立对医护人员的考核制度,地方政府、财政及相关部门要出台相关帮扶政策,加强人才、科技创新、卫生信息化工作,建立住院医师规范化培训制度,及医护人员工资保障机制,提高农村医疗水平。 

  四、审计调查建议 

  (一)加强对新农合基金管理的监督,合理使用新农合基金。 

  首先,卫生和财政部门应结合筹资水平的提高与上年基金的使用情况等因素,加强对基金运行情况的监测、分析,及时掌握、合理控制基金支出进度,适时提高补偿标准,特别是要提高县级公立医院的住院补偿比例,落实按病种付费、按疾病分组付费DRGs等支付方式改革,最大限度的减少资金沉淀,把基金结余率控制在科学合理的范围内;其次,加强监督检查,加大对违反财经制度行为的处理处罚力度,卫生、财政、审计等部门要开展多种形式的监督检查,及时发现和纠正各种违规行为。 

  (二)提高新农合信息化管理水平,提升经办机构的管理服务能力。 

  一是加大信息化管理水平。升级并完善新农合管理系统,建立信息系统管理制度,配备专职计算机管理人员,保证信息系统数据准确性、完整性和规范性,避免参合人员信息数据混乱、错误的现象。二是配备足够工作人员,特别强化医疗费用审核专业人员的力量,并加大经办人员专业技术培训经费投入和培训力度,不断提升经办机构管理服务能力。 

  (三)地方政府要加强对新农合的管理和监督。 

  要建立健全新农合管理中心、参保者和医疗单位三方制约机制,规范新农合保险的运作,提高资金的使用效率;保护广大农民的利益,减轻农民的医疗费用负担;对医疗机构的诊疗服务行为也要进行规范,控制医疗费用不合理的增长。要积极探索按不同类型、不同级别医院的按病种付费等支付方式,最大限度提高参合人员受益率。 

  (四)新农合管理中心要不断完善定点医疗机构的准入和退出机制。 

  严把准入关,将那些服务质量好、社会信誉高、符合条件的纳入到定点医疗机构范围,并实行协约式管理。建立定点医疗机构年度考核制度,实行末位淘汰。对违反政策、损害农民利益的,要采取坚决果断措施,取消其定点资格,实行黑名单管理,健全动态管理机制。规范定点医疗机构的服务行为,各级各类定点医疗机构应建立行之有效的自律机制,规范自身行为。 

  (五)加大县级以下医疗机构财政支持力度和政策倾斜。 

  一是要加大财政支持力度,特别是加大中央财政支持力度,大幅提高乡村医疗人员的工资待遇,让他们能够留下来,愿意留下来。二是要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训, 鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育,让全国大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。通过多种手段和途径,让基层医疗机构留住人才,改变就医人员往上级医院扎堆的局面,减轻上级医疗机构压力。 

  对本次审计调查中发现的问题,请新型农村合作医疗管理办公室自收到本报告之日起30日内,将整改情况书面报告建昌县审计局。